宁波市城镇职工基本医疗保险规定

市长令第138号

宁波市人民政府

2006年5月１日起施行

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）和退休人员。

    用人单位应当按照本规定参加基本医疗保险，其中外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员可按规定单独参加住院医疗保险。

    失业人员、城镇灵活就业人员可按规定参加基本医疗保险或单独参加住院医疗保险。

第三条 建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

    （一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

    （二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

    （三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

    （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐账户相结合。

第四条 市和县（市）、区劳动保障行政部门主管基本医疗保险工作。劳动保障行政部门下属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。

    卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

第五条 基本医疗保险实行市区和县（市）级分别统筹。

 

第二章 基本医疗保险费征缴和管理

第六条 各统筹地区应当建立医疗保险基金。医疗保险基金由下列项目构成：

    （一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病救助金（以下简称大病救助金）；

    （二）医疗保险基金的利息等增值收入；

    （三）滞纳金收入；

    （四）政府补贴；

    （五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。

    医疗保险基金纳入财政专户并按社会保障基金有关管理办法进行管理。

第七条 基本医疗保险费和大病救助金由用人单位和参保人员按照以下规定共同按月缴纳，政府适当补贴：

    （一）在职职工按上一年度本人月平均工资作为缴费基数，由本人按缴费基数的２％缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，基本医疗保险费的基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。

    （二）用人单位缴纳基本医疗保险费的比例和大病救助金的标准由各统筹地区规定。市区统筹范围内用人单位按在职职工缴费基数的11％缴纳基本医疗保险费，并按每人每月５元的标准缴纳大病救助金；其中个体工商户按13％的比例缴纳基本医疗保险费，并按每人每月5元的标准缴纳大病救助金，有雇工的个体工商户，雇工本人按2％的比例缴纳基本医疗保险费，由雇主按月在其工资中代扣代缴，其余由雇主缴纳，缴费基数按本条第一款第一项的规定核定。

    （三）失业人员、城镇灵活就业人员缴纳基本医疗保险费和大病救助金的标准由各统筹地区规定。市级统筹范围内领取失业保险金期间或领取期满后仍未就业的失业人员以本市上年职工月平均工资的60％为基数，其他失业人员和城镇灵活就业人员以本市上年职工月平均工资为基数，按13％的比例缴纳基本医疗保险费，并按每人每月5元的标准缴纳大病救助金。

    （四）各统筹地区政府按本年度参保人员缴费基数之和的0.5％予以补贴。

    基本医疗保险费不得减免，基本医疗保险费和大病救助金不计征税费。

第八条 转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员有当年缴费基数的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

第九条 基本医疗保险费和大病救助金采用预缴办法，由用人单位按规定到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保手续。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费和大病救助金按财政部门规定的渠道列支。

第十条 用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和大病救助金。用人单位未按规定缴纳的，由税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从不缴或少缴之日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

    基本医疗保险费和大病救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由各统筹地区地方税务部门另行制定。

第十一条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。

第十二条 医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十三条 用人单位改制、破产、歇业，其主体不再存在的，已按有关规定提取的退休人员医疗费，应一次性移交所属统筹地区医疗保险经办机构，并入医疗保险基金。

　　

第三章 个人帐账户和统筹基金

第十四条 基本医疗保险基金用于建立个人帐账户和统筹基金。

    参保人员的个人账帐户由基本医疗保险基金按照一定比例计入，具体比例及管理办法由各统筹地区的人民政府另行制定。

    市区统筹范围内参保人员个人账帐户的月计入比例为：

    （一）35周岁以下的，为本人缴费基数的3%；

    （二）35周岁（含）至45周岁的，为本人缴费基数的3.2%；

    （三）45周岁（含）至退休的，为本人缴费基数的4%；

    （四）退休（含）至70周岁的，为本市上年职工月平均工资的4.2%；

    （五）70周岁（含）以上的，为本市上年职工月平均工资的4.8%。

第十五条 个人账帐户主要用于门（急）诊发生的医疗费。个人账帐户的本金和利息归个人所有，个人账帐户余额部分可按规定转移、结转使用，参保人员死亡后，可依法继承。

第十六条 统筹基金主要用于支付参保人员年度内住院发生的，在统筹基金起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费，以及因特殊病种治疗发生的医疗费。

    大病救助金主要用于支付参保人员年度内住院发生的，在统筹基金支付最高限额以上至大病救助金支付最高限额以下的医疗费。

第十七条 统筹基金支付部分门诊医疗费的范围和统筹基金、大病救助金的支付最高限额由各统筹地区规定。

 

第四章 基本医疗保险待遇

第十八条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定，并逐步与缴费年限挂钩，具体办法由各统筹地区另行制定。

    用人单位按规定缴纳基本医疗保险费和大病救助金后，在职职工自次月起享受基本医疗保险待遇。

    用人单位中断缴费的，其在职职工自中断缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。在按规定一次性足额补缴后，在职职工自次月起恢复享受基本医疗保险待遇；中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

    个体工商户及其雇工、失业人员和城镇灵活就业人员首次参加基本医疗保险或中止基本医疗保险关系后重新参保缴费的，在按月连续缴纳基本医疗保险费和大病救助金满6个月后（即待遇享受等待期），开始享受基本医疗保险待遇。

第十九条 参保人员在办理退休时可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。参保人员享受基本医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：

    （一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇的；

    （二）基本医疗保险累计缴费（包括视同缴费和实际缴费）年限和其中的实际缴费年限达到规定要求。

    参保人员的住院医疗保险实际缴费年限可折算为基本医疗保险实际缴费年限。基本医疗保险累计缴费年限不符合规定条件的，按规定一次性补缴基本医疗保险费和大病救助金后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十条 享受退休人员基本医疗保险待遇的缴费年限条件、缴费年限的折算及补缴办法由各统筹地区规定。

    市区统筹范围内参保人员按规定办理退休后，其基本医疗保险累计缴费年限满15年且实际缴费年限满5年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

    参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险累计缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

第二十一条 参保人员发生的门（急）诊医疗费支付标准由各统筹地区规定。

    市区统筹范围内参保人员发生的门（急）诊医疗费，由个人账帐户当年计入资金支付；个人账帐户当年计入资金用完后由参保人员个人自负；45周岁以下、45周岁（含）以上至退休、退休人员个人累计自负的额度按分别不超过本市上年职工平均工资的9%、6%、3%确定。

    累计自负超出前款规定的额度的，超出部分的医疗费，按就医的医疗机构类别由统筹基金分别按75%（三级医疗机构）、85%（社区卫生服务医疗机构）和80%（其他医疗机构）支付，其余由个人承担。

第二十二条 参保人员发生的特殊病种治疗发生的医疗费支付标准由各统筹地区规定。

    市区统筹范围内参保人员特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付。

第二十三条 参保人员发生的住院医疗费支付标准由各统筹地区规定，市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：一级及以下医疗机构，800元；二级医疗机构，1000元；三级医疗机构，1200元。

    参保人员年度内住院发生的医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上部分，按下列办法支付：

    （一）在本市上年职工平均工资2倍（含）以下的部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%，其余由统筹基金支付；

    （二）在本市上年职工平均工资2倍以上至4倍（含）以下的部分，在职职工承担15%，退休人员承担10%，其余由统筹基金支付；

    （三）在本市上年职工平均工资4倍以上至8倍（含）以下的部分，参保人员承担10%，其余由大病救助金支付；

    （四）在本市上年职工平均工资8倍以上的部分，通过社会医疗救助办法解决。

    一个年度内在同级别医疗机构住院的，起付标准按该级别医疗机构标准计算一次；一个年度内在不同级别医疗机构住院的，起付标准按所住最高级别医疗机构标准计算一次。

第二十四条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按规定办理。具体支付标准等管理办法，由各统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第二十五条 参保人员转外地就医发生的医疗费先由个人自付，再按规定报销。　

第二十六条 企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险，主要用于补助参保人员个人支付的医疗费，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，可以直接从成本中列支。

第二十七条 国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

第二十八条 参保人员因医疗费个人负担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

    市级以上劳动模范个人负担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

第二十九条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

    二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

    建国前参加革命工作的老工人在享受基本医疗保险待遇的基础上，其个人自负和承担的医疗费予以减半。

第三十条 下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：

    （一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；

    （二）未按规定就医、购药发生的医疗费；

    （三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；

    （四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

    （五）出国、出境期间所发生的医疗费；

    （六）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；

    （七）其他按规定不予支付的医疗费。

    参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。

 

第五章 医疗服务和费用结算

第三十一条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

    经各级卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售药店，均可向统筹地区劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

    定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区劳动保障行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。 　

    定点医疗机构和定点零售药店应当与医疗保险经办机构签定协议，明确各自的权利和义务。

    定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十二条 对定点医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务与药品流通的竞争机制；合理控制医药费用水平，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十三条 参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医疗保险凭证；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。 　

    定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证。 　

第三十四条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账帐。

第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医疗保险经办机构。 　

    医疗保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。

    医疗保险费用结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十六条 参保人员经核准在统筹地区定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到医疗保险经办机构审核结算。

 

第六章 法律责任

第三十七条 用人单位有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失；由劳动保障行政部门按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚：

    （一）瞒报工资总额或者职工人数的；

    （二）将患重症的人员临时挂靠，为其办理医疗保险参保手续的；

    （三）采取欺骗、虚构事实、伪造单据（证明）等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的;

    （四）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第三十八条 参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失；对违反第（三）、（四）项规定的，由劳动保障行政部门处500元以上2000元以下的罚款；违反第（一）、（二）、（五）项规定的，由劳动保障行政部门暂停其3至6个月的基本医疗保险待遇，并按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）将本人的医疗保险凭证供他人就医、购药的；

    （二）冒用他人医疗保险凭证就医、购药的；

    （三）符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，拒绝出院的；

    （四）医疗保险凭证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的。；

    （五）采取欺骗、虚构事实、伪造证明（单据）等手段骗取医疗保险待遇的。

    在医疗保险经办机构对参保人员的上述行为进行调查核实和处理期间，经劳动保障行政部门批准，医疗保险经办机构可改变其医疗保险费用结算方式；对拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇，具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门另行制定。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，并视情节停止6个月以下的医疗保险服务费用结算；由劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚：

    （一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；

    （二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

    （三）诊治过程中不验证或采取弄虚作假手段，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；

    （四）不因病施治，超量开药，分解门诊或住院人次，串换药品、医疗服务项目的；

    （五）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的;

    （六）其他违反医疗保险规定的行为。

第四十条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回，并依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    （一）违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

    （二）擅自更改医疗保险待遇标准的；

    （三）不按规定执行医疗保险基金支付范围的；

    （四）利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的；

    （五）其他违反医疗保险规定的行为。

第四十一条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十二条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，劳动保障行政部门可按《劳动保障监察条例》给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支，具体奖励办法另行制定。

　

第七章 附 则

第四十三条 基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由统筹地区人民政府决定。

第四十四条 医疗保险经办机构所需经费经统筹地区人民政府批准，列入财政预算，由同级财政拨付。

第四十五条 参保人员在享受基本医疗保险待遇之前发生的医疗费用，按原渠道处理。

    因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由统筹地区人民政府协调解决。

第四十六条 本规定所称的城镇灵活就业人员，是指在国家规定的劳动年龄段内，具有本市非农户籍且已参加职工养老保险，以非全日制、临时性等灵活形式就业或自谋职业的人员。

    本规定所称的外来务工人员，是指在国家规定的劳动年龄内，与本市用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非本市户籍人员。

第四十七条 单位的外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员，失业人员、城镇灵活就业人员单独参加住院医疗保险的具体办法由市人民政府另行制定。

第四十八条 本规定所称年度是指当年５月１日至次年４月30日。

第四十九条 职工平均工资以市统计局公布的数据为准。

第五十条 本规定自2006年5月１日起施行。2003年5月30日市人民政府发布的《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令99号）同时废止。